Op 1 oktober 2022 liepen rellen in het voetbalstadion van Malang (Indonesië) uit op een dodelijke tragedie, waarbij volgens bronnen meer dan 130 mensen om het leven kwamen. Al snel werd gewezen naar het optreden van de politie als oorzaak van al het kwaad. Maar is het wel zo simpel? Alleen als we zicht krijgen op alle achterliggende factoren die hebben meegespeeld bij deze ramp, kunnen we er goed van leren.
Bij de meeste rampen en crises is er een gebeurtenis aan te wijzen die directe aanleiding heeft gegeven tot de gebeurtenissen die daarop volgden. Bijvoorbeeld:
- Een brand triggerde een kettingreactie in het ontploffende vuurwerk dat lag opgeslagen bij S.E. Fireworks in Enschede, een vuurwerkramp die in 2000 het leven kostte aan 23 personen.
- Een steekvlam van een pakje sterretjes dat werd aangestoken deed de droge kerstversiering ontbranden in café Het Hemeltje in Volendam in 2001, waarna 14 personen om het leven kwamen.
- En zo stelt de organisatie van de Love Parade van Duisburg in 2010 dat het onjuiste politie-ingrijpen in de drukte de trigger is geweest voor het vallen van 23 dodelijke slachtoffers.
In alle gevallen blijkt uit nader onderzoek dat meer factoren dan alleen de directe oorzaak bijdroegen aan de ernst van het incident. Zo was er bij S.E. Fireworks te weinig toezicht en werden de regels voor vuurwerkopslag nadien verder aangescherpt. Na de cafébrand in Volendam kwamen er onder meer scherpere controles op vluchtwegen en beide rampen leidden samen tot de structuur van veiligheidsregio’s, waarin kennis en expertise op regionale schaal gebundeld kon worden. De Love Parade heeft velen de ogen geopend voor de risico’s van gratis toegankelijke evenementen met een grote aantrekkingskracht. Het risicovolle design van de looproutes naar de evenementlocatie wordt daarnaast ook vaak aangegrepen als leerpunt uit dit drama (en zo zijn er nog veel meer).
Over oorzaak en schuld
Wanneer we ons focussen op directe oorzaken van een ramp, lijkt het probleem simpel en zou daardoor ook de oplossing simpel kunnen zijn. Mediaberichten duiden dan al snel op de “schuldigen” die daarmee aan te wijzen zijn en een dag of wat later is het geen nieuws meer. Wat we onthouden is wat we in de media hebben gehoord. Prof. dr. G. Keith Still wijst erop dat bij rampen waarbij een crowd betrokken is, de crowd zelf vaak als schuldige wordt aangewezen, door in berichten te spreken over doden door een “Stampede”. Een stampede is in goed Nederlands een kudde op hol geslagen dieren, die in een vluchtreflex schieten en daarbij niets en niemand ontzien. Zo spraken diverse media op 31 mei 2022 over een “Church fair Stampede” in Nigeria, waarbij 31 personen om het leven zouden zijn gekomen. De oorzaak werd daar gelegd bij de bezoekers die te vroeg kwamen, omdat zij op tijd een plekje wilden hebben bij dit “shop for free”-liefdadigheidsevenement. Het competitieve gedrag van deze bezoekers lijkt echter mede getriggerd door de aard en opzet van het evenement.
Titanic
Rampen zoals deze hebben vaak tal van achterliggende oorzaken. Onderzoek na rampen wijst regelmatig uit dat deze oorzaken van tevoren over het hoofd zijn gezien, te weinig zijn onderkend of misschien soms bewust werden geaccepteerd. Terwijl daar juist vaak de voedingsbodem kon ontstaan voor de ramp. Deze achterliggende oorzaken-benadering is goed te begrijpen als we het voorbeeld nemen van de Titanic. Waardoor zijn er zoveel mensen om het leven gekomen bij de ramp met de Titanic? De directe oorzaak was uiteraard een botsing met een ijsberg. Maar er was veel meer aan de hand. Het schip voer te snel, had te weinig reddingsboten en zwemvesten, het weer was slecht, een waarschuwing over de ijsberg werd genegeerd en op het laatst werd in alle verwarring een fatale stuurfout gemaakt. Hoe konden deze condities dan zo ontstaan op een schip dat de meest luxueuze cruise liner van haar tijd was? Het begon feitelijk allemaal al met het idee van het ‘onzinkbare schip’: “God himself could not sink this ship!”.
Malang, 1 oktober 2022: traangas
Tijdens de wedstrijd tussen Arema en Peresebay Surabaya, op 1 oktober 2022 in het Kanjuruhan-stadion in Malang op Oost-Java, ging het volledig mis. Nadat supporters het veld hadden bestormd uit woede omdat hun team had verloren, greep de politie in met traangas. Een Fact-Finding team van overheidsmedewerkers, voetbalexperts en veiligheidsexperts, concludeerde op 14 oktober 2022 dat het gebruik van traangas door de politie de belangrijkste doodsoorzaak was tijdens deze stadionramp, die aan meer dan 130 mensen het leven kostte. Al eerder kwam in berichten naar voren dat de Wereldvoetbalbond FIFA het gebruik van traangas zou hebben uitgebannen in voetbalstadions (hetgeen incorrect is, omdat de FIFA hooguit een “dringende aanbeveling” kan doen richting de publieke overheden, maar geen rechtstreeks zeggenschap heeft). Toch werd dit hier op grote schaal gebruikt. Daarmee werd al snel de vinger gewezen naar de politie als “schuldige” aan deze ramp.
Achterliggende oorzaken
Wat we nog niet weten is, of dit traangas zelf zo dodelijk was, of vooral een trigger was die de ramp heeft doen ontstaan. Naar de samenstelling van het gas wordt momenteel nog onderzoek gedaan. Het werk van het onderzoeksteam heeft in ieder geval al meer inzichten opgeleverd. Zo zou de politie die ter plaatse werd ingezet geen kennis hebben gehad over het niet inzetten van traangas in deze omstandigheden (van een vol voetbalstadion met een bepaalde windrichting en -kracht). Ook zou het traangas overvloedig en ongericht zijn ingezet.
Toch kan voorzichtig al worden geconcludeerd dat het traangas zelf in ieder geval niet de enige doodsoorzaak was tijdens deze tragedie. Zo gaf de NOS op 2 oktober al aan dat de meeste slachtoffers vielen doordat zij onder de voet werden gelopen. Dit geeft aanleiding om te verwachten dat, net als bij andere crowd-incidenten, vermoedelijk ook hier veel slachtoffers zijn gevallen door omvallen, verdrukking en het verlies van het vermogen om nog adem te halen. De politie zelf geeft volgens persbureau Reuters ook aan dat de oorzaak voor de doden mede ligt in de nauwe doorgangen waardoor mensen moesten vluchten. Daarnaast geeft ze volgens Reuters aan dat het stadion meer bezoekers zou hebben toegelaten dan was toegestaan. Het onderzoeksteam wijst zelf ook op de nationale voetbalbond: zij zou nalatig zijn geweest in de controle op de naleving van de regels. Deze bond heeft volgens Reuters recent zelf ook al aangekondigd een taskforce te vormen om crowd control en safety-maatregelen in stadions te verbeteren. In tegenstelling tot Europa, kent men in Indonesië bijvoorbeeld nog omhekte tribunevakken, die bij overcrowding een explosieve mix kunnen opleveren van verdrukking en verminderde vluchtwegcapaciteit, waarbij een crowd disaster op de loer ligt.
Turijn 2017
Het gebruik van bijtende stof zoals traangas in een crowd leverde heeft al vaker geleid tot slachtoffers. Een bekend ander voorbeeld is die van de Public Viewing van de Champions League-finale op 3 juni 2017 op de Piazza San Carlo, in de binnenstad van Turijn. Hier heeft naar verluidt een zakkenrollersbende een bijtende stof in het publiek gespoten, om paniek te veroorzaken en die gelegenheid te benutten om mensen te beroven. Drie mensen kwamen om het leven en meer dan 1.600 anderen raakten gewond. Velen raakten gewond, doordat zij werden omgeduwd en in het gebroken glas terechtkwamen dat op de grond lag. De reactie in de menigte was op dat moment volgens diverse media met name heftig omdat mensen dachten dat het om een terreuraanval ging. Ook hier speelden dus verschillende factoren een rol.
Inzicht en begrip
De ramp in het Kanjuruhan-stadion in Malang verdient een grondige analyse. Alleen als ook inzicht komt in de achterliggende oorzaken, kan echt goed worden begrepen waardoor het hier zo mis kon gaan en wat ervan geleerd moet worden. Helaas blijkt uit voorbeelden als de stadionramp op Hillsborough (1989) en de Love Parade in Duisburg (2010) dat de inzichten in wijze waarop diverse factoren hebben meegespeeld in het ontstaan van de ramp niet altijd leiden tot een heel scherp beeld over de schuldvraag. Toch verdient iedere factor die heeft meegespeeld in dergelijke rampen een grondige evaluatie. Want iedere factor die kan worden weggenomen, kan een dermate ernstig verloop in de toekomst wellicht voorkomen. We blijven de ontwikkelingen volgen!
Samengevat blijkt uit de openbare bronnen rond de stadionramp in Malang in ieder geval dat de aandacht in nadere analyses uit zal moeten gaan naar:
- De safety-aspecten van veiligheid in het voetbal (waaronder crowd management)
- De methoden van aanpak van supportersgeweld
- Het strategisch en tactische optreden van de politie in een vol stadion
- Opleiding van de politie in “football policing”
- Sluitende controle op toegang ter voorkoming van overcrowding
- De vluchtroutecapaciteit van stadions
- De controle op de naleving van de regels van de nationale en internationale voetbalbond