Op 20 februari 2003 ging de nachtclub The Station in West Warwick, Rhode Island in vlammen op, waarbij 100 mensen omkwamen en nog eens 230 gewond raakten, onder wie één van de eigenaren van de club. Deze ramp was een van de ergste in zijn soort in de hedendaagse tijd, en wat het tastbaar maakt, is dat er veel beelden zijn van het drama dat plaatsvond. Een reconstructie van wat er die nacht gebeurde is te vinden op Wikipedia. We kijken terug op hoe deze tragedie zó kon misgaan, wat er in de nasleep gebeurde en wat we ervan kunnen leren om soortgelijke rampen in de toekomst te voorkomen.
Hoe kon het zó misgaan?
De brand in de nachtclub The Station is een van de dodelijkste nachtclubbranden uit de geschiedenis. De oorzaak lijkt een combinatie te zijn van meerdere factoren die allemaal hebben bijgedragen aan de ramp.
De directe oorzaak van de brand was het feit dat 1) stageflames die door de heavy metal-band op het podium werden gebruikt zorgden voor ontvlamming in de muren en plafond, waarin 2) zeer brandbaar schuim dat voor akoestische redenen werd gebruikt, ervoor zorgde dat het vuur zich zeer snel verspreidde. Binnen 90 seconden na ontsteking had de rook zich langs het plafond verspreid en was het tot op de vloer neergedaald.
Maar het hoge aantal dodelijke slachtoffers had meer oorzaken. 3) De locatie beschikte niet over sproeiers die de brand snel hadden kunnen blussen (en dat was ook niet verplicht). 4) Het alarm in de zaal ging binnen 40 seconden af, maar was niet verbonden met de lokale brandweerkazerne, waardoor de respons door de hulpdiensten werd vertraagd. 5) De zaal was overvol. Het had een maximale vergunde capaciteit van 404, maar die avond waren er 462 mensen binnen. 6) Nooduitgangen waren beperkt. Een van de uitgangsdeuren draaide naar binnen in plaats van naar buiten. 7) Bezoekers probeerden voornamelijk te ontsnappen via de hoofdingang, die slechts 90 cm breed was (deze was versmald om te voorkomen dat klanten zonder kaartje naar binnen zouden sluipen tijdens het binnendringen). 8) De exploitanten faalden bij het begeleiden van de evacuatie van bezoekers via andere nooduitgangen en 9) de beveiliging blokkeerde zelfs één uitgang voor klanten, met de mededeling dat deze deur alleen voor de band en zijn team mocht worden gebruikt. Op beelden is te zien hoe lichamen van bezoekers zich opstapelen in de deuropening van de voordeur. Velen konden niet ontsnappen en stierven door het inademen van rook of door samendrukkende verstikking.
Schuld en verantwoording
In de nasleep werd met de vinger gewezen naar drie verantwoordelijke partijen: 1) de band en het management, voor het gebruik van vuurwerk dat de brand veroorzaakte, 2) de clubeigenaren, voor het gebruik van het licht ontvlambare schuim in de muren en voor het toelaten van teveel mensen, en 3) de brandweerinspecteur van de stad, omdat hij het schuim niet opmerkte tijdens zijn inspecties van het pand. Ook het gebrek aan adequate reactie van de beveiliging speelde een belangrijke rol. Opmerkingen van de politie spraken ten onrechte over een “stampede”, waarbij ze indirect de menigte de schuld gaven. Rechtszaken leidden tot een totaalbedrag van $176 miljoen dat door de band, de tourmanager, de overgebleven clubeigenaar, de brandinspecteur en de stad West Warwick werd betaald aan bezoekers die gewond raakten en de families van degenen die stierven.
Design, informatie, management
Om crowd-gerelateerde incidenten te begrijpen en te voorkomen, gebruiken we modellen zoals het DIM ICE-risicoanalysemodel. Dit model vereist een aparte analyse van de fasen instroom, circulatie en uitstroom, en voor elke fase wordt de adequaatheid van het design, de informatievoorziening en management beoordeeld, zowel voor normale omstandigheden als voor noodsituaties. Wanneer we deze tragedie in termen van design, informatie en management plaatsen, wordt het duidelijk dat al deze factoren erbij betrokken waren. Design: het ontbreken van beschikbare nooduitgangen, vooral in relatie tot het aantal bezoekers binnen; Informatie: mede door de snelle verspreiding van rook en vuur konden veel bezoekers andere nooduitgangen niet opmerken; Management: de keuze om de ingang te vernauwen, het blokkeren van een nooduitgang door security en het niet leiden van de evacuatie naar andere uitgangsdeuren droegen allemaal bij aan de ramp.
Media
De rol die de media spelen na ingrijpende incidenten zoals deze, wordt vaak besproken als provocerend en er vooral op gericht om verantwoordelijke publieke figuren neer te halen. Hoewel dit waar kan zijn, kunnen de media ook een belangrijke rol spelen bij het grondig opsporen van feiten en het ter verantwoording roepen van verantwoordelijke belanghebbenden voor hun daden. Dit is nodig wanneer alle direct betrokkenen er belang bij hebben om informatie niet aan het publiek bekend te maken.
In dit geval speelden media een belangrijke rol op het gebied van leren en voorkomen van soortgelijke rampen in de toekomst. Toevallig was op de avond van de tragedie een cameraman van WPRI-TV, die een reportage maakte over de veiligheid in nachtclubs. Dit stuk is gemaakt vanwege een andere brand in een nachtclub die slechts drie dagen eerder plaatsvond in de club E2 in Chicago. Hij was persoonlijk getuige van wat er gebeurde. Zijn observaties: “In het begin was er geen paniek. Iedereen draaide zich gewoon om. (…) Nou, ik denk dat toen we ons allemaal naar de deur begonnen te draaien en we in een knelpunt bij de voordeur kwamen, mensen gewoon bleven aandringen, en uiteindelijk kon iedereen gewoon de deur uit, inclusief ikzelf. (…) Er kwam niemand meer door de achterdeur naar buiten. (…) Ik ging bij de voorkant kijken, en toen zag je mensen op elkaar gestapeld, die probeerden de voordeur uit te komen. En tegen die tijd kwam de zwarte rook over hun hoofden.”
Ook de Providence Journal, een regionale krant, speelde een belangrijke rol in het scherp houden van verantwoording, door elke dag een verhaal over de brand te doen. Meer recentelijk bleef Providence Journal schrijven over de ontwikkelingen rond de zaak, zoals stellen dat beide clubeigenaren een ‘white-wash tour’ deden over de brand in 2021.
De club was vrijgesteld van een sprinklervereiste in de staatsbrandcode, aangezien het vóór 1976 was gebouwd. Een computersimulatie toonde aan dat een sprinklersysteem iedereen in staat zou hebben gesteld om veilig het gebouw te verlaten. Na de ramp veranderde Rhode Island zijn regelgeving op het gebied van brandveiligheid, waardoor die nu gemakkelijker te begrijpen is. Alle locaties met een capaciteit vanaf 150 personen zijn nu verplicht tot het hebben van sproeiers. Providence Journal wijst op het feit dat alleen het wijzigen van de regelgeving niet voldoende is: “Te vaak komt de cruciale taak van het inspecteren van gebouwen op zoek naar mogelijk levensbedreigende brandgevaar neer op slechts één persoon.” Het gebruik van sprinklers zou volgens de Providence Journal goedkoper moeten zijn. De nationale norm “Life Safety Code” NFPA 101 is gewijzigd en vereist nu ook extra crowd management-personeel. Dit en andere soortgelijke incidenten leidden ook tot de vereiste om getrainde crowdmanagers te hebben onder brandweercommandanten en inspecteurs.
Bronnen: Providence Journal, Wikipedia, Paul Wertheimer. Speciale dank gaat uit naar Paul voor het uitleggen van oorzaken en patronen bij rampen die met mensenmassa’s te maken hebben, zoals de brand in de nachtclub The Station.